Варикоцеле

Варикоцеле або варикозне розширення вен сім'яного канатика - це вузлове розширення вен внутрішньої насіннєвої вени в області сім'яного канатика, яке формує лозовідного сплетіння мошонки.
 Термін варикоцеле походить від злиття латинського «varix» (розширення) і грецького «kele» (пухлина).
 При обстеженні молодих людей варикоцеле зустрічається в 15-20% випадків.
 Найчастіше варикоцеле зустрічається у віці від 12 до 25 років.
 У чоловіків, які страждають на безпліддя, варикоцеле зустрічається в 40% випадків.
 Найчастіше зустрічається лівосторонній (до 60%) варикоцеле, менш поширене двостороннє (до 30%) і правосторонній (в 10%) варикоцеле.
 Основні причини розвитку варикоцеле
 ниркова венозна гіпертензія призводить до скидання крові в її колатералі, до яких відноситься ліва яїчкової вена
 клапанної недостатності яичковой вени
 поєднання вищевказаних чинників
 Вплив патогенетичних чинників призводить до венозного рефлюксу, збільшення венозного тиску, розширення яєчкові вен і застою венозної крові в мошонці. У нормі тиск в яєчкові венах у здорових чоловіків не перевищує 84 мм водяного стовпа, а у хворих з варикоцеле воно досягає 240 мм водяного стовпа.

Основні причини розвитку варикоцеле
 ниркова венозна гіпертензія призводить до скидання крові в її колатералі, до яких відноситься ліва яїчкової вена
 клапанної недостатності яичковой вени
 поєднання вищевказаних чинників
 Вплив патогенетичних чинників призводить до венозного рефлюксу, збільшення венозного тиску, розширення яєчкові вен і застою венозної крові в мошонці. У нормі тиск в яєчкові венах у здорових чоловіків не перевищує 84 мм водяного стовпа, а у хворих з варикоцеле воно досягає 240 мм водяного стовпа.
 I. Первинна ниркова венозна гіпертензія.
 Права нирка
 Ліва нирка
 Нижня порожниста вена
 Аорта
 Лівого Яічковая вена
 Лівий сечовід
 Права ниркова артерія
 Верхня мезентериальная артерія
 Ліва ниркова вена 
 Ниркова венозна гіпертензія є наслідком звуження ниркової вени.
 Найбільш частою причиною звуження лівої ниркової вени у хворих з лівостороннім варикоцеле є обмеження її між верхньою брижових артерією і стовбуром аорти в так званому артеріальному аорто - мезентеріальні «пінцеті». Ознакою такого типу варикоцеле виявляється різке переповнення гроздевидного венозного сплетення в положенні стоячи, зникає при переході пацієнта в положення лежачи.
 Високий тиск в нирковій вені призводить до неспроможності клапанів яичковой вени і до розвитку обхідного шляху зі зворотним струмом венозної крові з ниркової вени в яічковую, в гроздевідное сплетіння лівого яєчка, і далі по зовнішній насіннєвий вені в загальну клубову. Так формується компенсаторний ренокавальний анастомоз. У разі аномального впадання правої яичковой вени в праву ниркову вену, при нирковій венозній гіпертензії справа може розвинутися правосторонній варикоцеле. Крім аорто-мезентериального «пінцета», первинна ниркова венозна гіпертензія може виникнуть і внаслідок вродженого стенозу ниркової вени, кільцеподібної структури ниркової вени, при нефроптоз і т.д.
 Стійка СТЕНОТИЧНИМ деформація лівої ниркової вени супроводжується постійної венозної гіпертензією в нирці. Наповнення розширених вен сім'яного канатика зберігається або мало змінюється при переході хворого з положення стоячи в положення лежачи. При такому вигляді стенозу ниркової вени варі¬коцеле може супроводжуватися протеїнурією, гематурією, що пояснюється вагою циркуляторних розладів в нирковому венозному руслі і пов'язане з розривом форнікальних вен нирки. Варикоцеле при стенозі ниркової вени існує, як правило, з дитинства і має тенденцію до прогресування.

II. Вторинна ниркова венозна гіпертензія, «вторинне варикоцеле».
 Вторинна ниркова венозна гіпертензія розвивається при органічному стенозі ниркової вени, викликаному придбаним рубцевим процесом в навколишньому ниркову вену клітковині (в результаті травматичного або запального процесу) або внаслідок розвитку пухлини в черевній порожнині або заочеревинному просторі. Такий різновид хвороби змушує ретельно обстежити пацієнта, що страждає варикоцеле, з метою виключення пухлини нирки, а також інших пухлинних захворювань.
 III. Клапаннанедостатність яичковой вени.
 Клапаннанедостатність яичковой вени часто поєднується із загальною венозною недостатністю, обумовленою неповноцінністю мезенхімальних тканини та локальної діскомплектаціей колагену судинної стінки.
 Для того щоб забезпечити потік крові тільки в одному напрямку, вени мають клапани. Вони являють собою 2 або 3 складки внутрішньої стінки. Ці складки мають полулунную форму. На малюнку показаний фрагмент вени з її притоками, причому більша частина судин розсічена уздовж і розгорнута, щоб показати внутрішню поверхню. Стрілками показано напрямок кровотоку.
 Останні роботи з ряду провідних клінік світу, в тому числі і вітчизняних, показали, що ні клапаннанедостатність, а тестикулярная венная недостатність відіграє провідну роль у розвитку варикоцеле. Таким чином, причина криється в уродженою і / або можливо придбаної слабкості стінки вен і їх клапанів.
 Переважний лівобічний характер варикоцеле обумовлений анатомічними відмінностями в будові лівої і правої яичковой вени. Ліва Яічковая вена впадає в ліву ниркову вену, і при будь-яких причин гіпертензії в лівій нирковій вені розвивається венозний рефлюкс в яічковую вену. Права Яічковая вена в 90% випадків впадає в нижню порожнисту вену, і її кровотік не залежить від ниркової гемодинаміки. Крім того, є дані, що в лівій яичковой вені значно частіше, ніж в правій, відсутні клапани, що перешкоджають застою крові в посудині.
 Пацієнти з варикоцеле, що мають вроджену слабкість венозної стінки внаслідок її-тканинної недостатності або гіпоплазії, не справляється з підвищеним навантаженням в пубертатному періоді, коли відбувається різке посилення васкуляризації яєчок. В результаті декомпенсації венозного відтоку виникає венозний стаз і розширення судин яєчка. Цим і пояснюється наростання частоти варикоцеле до призовної віком. У осіб старше 50 років виникають анатомо-фізіологічні зміни судинної системи і внутрішніх органів (опущення внутрішніх органів, зниження тонусу м'язів, перенесені операції, пухлини, пахові грижі), які в ще більшому ступені сприяють порушенню струму крові в яєчкові венах. Цим пояснюється наростання частоти варикоцеле до зрілого віку.
                  Як себе проявляє варикоцеле?
У більшості чоловіків варикоцеле протікає безсимптомно.
 Симптоми, які можуть бути проявом варикоцеле:
 болю в мошонці і яєчку з іррадіацією по ходу сім'яного канатика і в поперекову область;
 безпліддя (патоспермії);
 гіпотрофія і атрофія яєчок;
 гематома мошонки.
 До чого призводить варикоцеле?
 Безпліддя і ранній андрогендефіціт (чоловічий клімакс)
 При варикоцеле порушення сперматогенезу зустрічається не у всіх пацієнтів, але якщо наступають зміни, то багатокомпонентний механізм утворює порочне коло.
 Механізми пошкодження сперматогенезу при варикоцеле:
 механічне здавлення семявиносящих шляхів варикозно розширеними венами;
 гіпоксія тестикул внаслідок стазу крові у венах сім'яного канатика;
 порушення температурного стану яєчок;
 ушкодження гематотестикулярного бар'єру з розвитком аутоімунних процесів;
 недостатність вироблення андрогенів клітинами Лейдіга (андрогендефіціт);
 порушення мікроциркуляції в яєчку внаслідок підвищення венозного тиску;
 прямий скид в венозну систему лівого яєчка гормонів і вазоактивних субстанцій лівого наднирника і нирки;
 гіпертензія венозної системи лівого наднирника, сполучена з лівосторонньої кої ниркової гіпертензією, внаслідок вираженого антиандрогенного дії стероїдних гормонів надниркової залози з пошкодженням сперматогенезу.
 Зміни, що відбуваються в яєчках при варикоцеле:
 звивистих сім'яних канальців;
 пригнічення функції клітин Лейдіга;
 порушення в судинах яєчка і придатках яєчка;
 ураження інтерстиціальної і сполучної тканини яєчка.
 Розрізняють варикоцеле 1, 2, 3, 4 ступеня.
 Варикоцеле I ступеня: вени яєчка не промацуються руками, збільшення лозовідного сплетення, що виявляється тільки при проведенні проби Вальсальви або інструментально (УЗД, доплерографія);
 Варикоцеле II ступеня: розширені вени видно неозброєним оком тільки стоячи, в положенні лежачи не пальпується, є пальпируемое збільшення венозного сплетення, розміри яєчка і його стан залишаються без змін;
 Варикоцеле III ступеня: видиме на око збільшення лозовідного сплетення в положенні і стоячи і лежачи;
 Варикоцеле IV ступеня: розширені вени яєчка і сім'яного канатика видно неозброєним оком, яєчко м'яке, його розміри зменшені;
 Розрізняють ідеопатіческая (первинне) і симптоматичне (вторинне) варикоцеле. Розвиток вторинного обумовлено здавленням шляхів відтоку крові від яєчка будь-яким об'ємним зачеревним освітою (пухлина, кіста, лімфовузли). Тривалий застій венозної крові веде до ішемії, розвитку склеротичних змін в яєчку і порушення диференціювання сперматогенного епітелію, пошкоджується гематотестикулярний бар'єр. Розвивається аутоиммунная агресія, що в подальшому може проявитися зниженням загального сперматогенезу і розвитком безпліддя. [Ісаков, Хірургічні хвороби у дітей]
 Основними симптомами захворювання є болі і неприємні відчуття в яєчках, однак у половини чоловіків варикоцеле протікає безсимптомно - незалежно від стадії захворювання. Визначається розширення вен зазвичай на підставі клінічної картини, УЗД-дослідження (лежачи і стоячи), пальпації лозовідного сплетення, проби Вальсальви. Також проводять дослідження рівня статевих гормонів в крові і роблять ультразвукове дослідження. Перш ніж приступити до лікування, лікар визначає ступінь вираженості захворювання - на підставі спермограми.
 діагностика варикоцеле
 Варикоцеле може виявити уролог при огляді починаючи з 2 ступеня, додатково проводиться УЗД і доплерографії мошонки в двох положеннях - лежачи і стоячи.
 Сучасна класифікація грунтується не на оцінці ступеня розширення вен гроздьевідних сплетення, а на підставі гемодинамического механізму виникнення рефлюксна кровотоку і його причин, що і визначає вибір корекції - оперативного посібники. Неврахування цих механізмів призводить до високої ймовірності рецидивів.